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国外基于社区的精神康复干预方法 |
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| 作者：守护心灵 文章来源：搜狐 更新时间：2018-02-09 15:46 |
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美国精神康复专家Pratt和其团队（2007）指出，精神康复目标包括：鼓励康复、协助患者融入社会、独立生活和享受最佳的生活质量。由此可见，精神康复十分看重患者的社区参与。其实，Bachrach(1976)早就提出了去机构化（deinstitutionalization）的理论，同时也提出来3个去机构化的重要元素，就是：（1）把患者从居住的院舍安排到社区的居住设施中；（2）把有可能住院的患者转移到其他有护理功能的院舍；（3）为住院的患病群体设计服务。去机构化这个治疗模式源于19世纪70年代的美国，此后不少国家相继使用。不少研究发现，患者在社区生活有一定的好处，比如Larson和Lakin(1989)的研究发现，精神发育迟滞人士在离开院舍、搬进社区后，行为问题有所改善。
国外重型精神疾病 精神康复干预方法
（一）日间计划
日间计划的概念源于一种名为环境疗法的治疗策略。对精神病精神康复的应用来说，它是一个以患者生活元素（如肢体、社会、文化）作为基础的治疗技术，康复师相信这些元素能有效帮助患者达到治疗康复目标。研究显示，一些以“此时此刻”为重点的日间计划比单独使用药物有效，而且也更符合成本效益。Gunderson（1978）提到，环境疗法的5个重要元素，包括：
1.抑制有一种被环境控制的感觉
2.支持拥有被环境支持和肯定的感觉
3.结构一个有秩序的环境，谁、什么、哪里都能预知
4.参与参与和属于社会环境
5.确认在环境中的个人的肯定
环境疗法不只对住院病人有效，对院外病人同样有帮助。另外，Washburn和Conrad(1979)加上了第6个重要的治疗元素，那便是协商，就是患者跟治疗师一起构建治疗目标和计划的过程。
由于环境治疗能有效地缓解焦虑、改善自我感、塑造和维持行为等，两种以环境疗法为概念的计划应运而生，分别是会所和部分住院项目。会所又叫泉水屋模式，19世纪40年代源自美国，是一个提供社会支持和休闲的聚集之地，也是一个提供社区生活和解决问题的场所。参与会所活动的个体通常被称为会员，他们也会参与会所的所有运作。部分住院项目的方法源自19世纪30年代的俄罗斯，1946年引进加拿大，以医药治疗模型为基础，干预方法包括药物监控、个别和小组治疗、休闲和社交活动等。
参与日间计划的患者一般都有比较长时期的病程和反复住院的历史，而且他们在没有得到协助的环境下不能独立生活。另外，他们对自己或别人的安全不构成危险，但需要积极参与在活动之中。日间计划的工作人员包括计划总监、管理人员、个案经理、精神康复师、计划辅助人员等。实施计划的环境，应该是一个日常生活的地方，而且交通方便，禁闭式的病房便不是一个理想的环境。计划内容方面，性质一般包括康乐、社交、技巧训练（如社交能力、自理能力、职前技能等）、教育（包括症状和疾病管理等）、药物监控、个案管理、职业服务（如支持就业等）。另外，这些活动都需要定时的评估，以确保符合患者的需要。
（二）积极社区治疗计划和个案管理
早在19世纪70年代，美国精神病医院开始实行去机构化，也就是院外治疗的模式。可是，由于患者住院期缩短、患者的计划和社区的设施预备不足，他们的反复住院情况也十分严重。为了更全面照顾患者在社区里的需要，一个名为连续照顾的概念继而出现，这个概念提出持续地为重型精神病患者提供他们需要的服务和照顾。
个案管理指“一个保证患者得到系统、有效和高效率服务的过程或者方法”（Baker et al,1992）,个案管理的目的包括：
1.连续照顾保证患者在合理的时间内得到全面的服务。
2.无障碍确保患者可以使用他们所需要的服务。
3.可靠性为提供的服务承担责任。
4.有效益的服务是以经济效益角度出发的。
因此，一个良好的个案管理制度是非常重要的，根据Agranoff(1977)提到的5个基本个案管理功能，包括：评估、计划、联系服务、监测、考核等。美国国立精神卫生所于19世纪70年代提出了一个理想的社区支持系统概念，成分包括：患者的身份和社会角色、精神疾病的治疗、精神康复计划、危机干预服务、房屋、保健、保护、朋辈支持、家庭与社区支持、收入支持等。个案经理是个案管理的执行人，他们会分别为患者转介服务模式，提供精神康复治疗模式、强调强项模式、全面支持模式（积极社区治疗）等治疗方法。
积极社区治疗计划的目标在于降低患者住院率、提升居住稳定性、提高生活质量、患者对服务的满意度等。另外，计划的重要元素和概念包括：在社区提供服务、由不同专业人员组成治疗团队、没有时间限制、人手比例低、服务频率高、年终无休的全天候服务、与日常生活相关的服务，筛查其他服务如住院的需要。
（三）支持就业
支持就业的方法始于19世纪80年代，由于当时提供给精神病患者的庇护工厂等效果和患者的就业情况不理想，而一些小规模的由大学实施的支持计划却显示重型精神病患者在得到恰当的训练和支持下能成功地在社区就业，这个方法在精神康复界得到了很大反响。另外，支持就业的重要人物Danley和Abthony认为（1987），精神病患者应该不是被安排到一个岗位，而是从挑选职业开始就按照自己的技能、兴趣、喜好等方面参与整个过程。研究发现，患者如能按照自己的喜好选择职业，就业时间比其他患者长2倍。由此可见，选择和支持与重型精神病患者的就业情况是息息相关的。其中一个给予患者的就业支持是工作教练（job coach），这些教练需要明白企业的运作，同时需要与雇主洽商。另外，他们更需要帮助患者发展与就业相关的不同技能（如面试）。目前，常用的支持就业模式为个人化就业模式，其中包括早期的选择-获取-保持模式和最近的选择-获取-保持-离开模式和工作团队模式。
其实，不同的方法也可以预备患者进入工作，包括巡视工作、短时间工作经验、职业的影子预演练习、就业咨询、现场互动实习等。支持就业的目的包括提供就业竞争力、提供工作时数和增加收入，因此，支持就业服务应该选择一些具备竞争力的工作。另外，就业条件应该是非排他性的，并要注意患者的喜好，不设时间限制，提供个人化支持和咨询等。
（四）支持教育
精神分裂症多发病于青少年期，据美国一项研究显示，至少有400万人因为起病早而没办法完成本科学位，而因为患上精神疾病而无法继续学习的情况估计在中国更为严重。精神病患者在生活上往往属于低收入的一群，因为无法完成大学学业，不但让人感到失败、羞耻和失望，而且竞争力低、缺乏就业机会。在21世纪，拥有高学历代表拥有更好的就业机会和生活条件。另外，校园不只是寻求学问的地方，更是提供社交网络和商业机会的平台。不幸的是精神病患者在求学的过程中遇到不少问题，比如他们的主要症状在药物治疗后消失，但他们还有残余症状。另外，药物也会带来包括反应迟缓和疲惫等副作用，影响学习。而功能性缺损如退缩行为，不但影响他们学习，更会影响他们的学校生活。当然，考试压力是每一个学生常有的情况，它不但会影响患者的心情，还会影响他们的病情。因此，精神病患者在求学的过程中需要得到专业的帮助。
其实，美国联邦政府在9世纪70年代至90年代期间提供不同的法案，希望能消除针对精神病患者在教育单位的歧视。19世纪80年代初期，首个支持教育在美国波士顿大学出现，患有精神病的青年人被安排到校园上课，接受教育和就业训练，最后在大学工作。这个成功的经验也成为支持教育的雏形。Unger在1990年制定出3个支持教育模式，它们分别是：
1.独立的教室集中一批精神病患者一起学习统一课程。
2.在校支持模式帮助在校患有精神病的学生使用资源。
3.流动支持模式由流动支持工作者提供个人化教育支持。
Mowbray等（2003）提到，美国现存超过100个不同类型的支持教育项目，它们可以归纳为全会所模式、部分会所模式、在校模式和独对模式。
其实，高等院校对重型精神病患者有非同一般的意义，Mowbray（1997）就提到支持教育对患者的5个优点：（1）新形象：从精神病患者角色变成社会重视的学生角色；（2）新的正常化环境：从精神病医院或者日间治疗计划到高校的教室；（3）结构：学习和其他校园活动让患者更有意义和更有效率地利用时间；（4）进修期：当患者工作面试的时候，可以诚实地告诉雇主他们希望换工作，所以腾出时间进修；（5）希望：迈向学位是实现梦想重要的一步。
可是，康复师在开展支持教育计划的时候需要注意几点，第一，患者有百分之百的主动权，包括教育目标、学习环境、需要等。第二，康复师所提供的支持与服务，必须符合个体需要。第三，强调正常化，也就是说康复师提供的支持与服务需要与患者的学习环境配合。第四，按照患者的改变去提供灵活和持续的支持。第五，经常保持一个信念，就是个体可以成长和达到学业和职业目标。
（五）支持居住
中国是一个崇尚集体主义的国家，看重家庭与人伦关系，因此只有建立新家庭的人才会脱离父母。相反，西方国家推举个人主义，大部分人成年后就会离开父母，过着独立的生活。正因如此，居住对国内患有精神疾病的人来说，并未构成一个问题，可对于国外的患者来说却是一个严峻的挑战。早年，美国为精神病患者提供了一个名为连续统一管理方法的居住服务，这个方法的概念是为患者提供一系列的居住条件，如从医院到集体房屋、从集体房屋到全时间监管公寓、从全时间监管公寓到半监管公寓，并帮助他们转接。可是，这种服务模式一直受到强烈的批评，主要原因是患者要不断地适应环境，这形成了不少压力。另外，经常改变居住环境，会使患者无法把一个环境学习到的技巧应用到其他居住环境中。当然，最重要的是集体房屋等环境并不是患者喜好的居住环境，而且也没有给患者提供选择的机会，因此与精神康复的理念相抵触。为了提高患者的社区参与度，美国在19世纪90年代为精神疾病患者提出一个新的居住模式，名为支持居住，强调社区融入和正常化，并同时得到持续和有弹性的专业支持。根据研究显示，这些支持包括：每周7天、每天24小时有职员帮助处理危机、经济援助、金钱管理协助、购买家具等。
目前，美国精神病康复者的居住服务还处于过渡期，这个过渡得意义不只是服务的改变，而且还包括员工的态度、资源的分配、康复者对自己接受的服务有选择、生活质量提高等。除此之外，也有研究指出，支持居住降低患者的住院率，提高动机、增加希望、增强社会角色功能和加快正常化、提升生活质量等。虽然支持居住这个干预方法还未得到很多数据支持，可还是一项值得采用的方法。毕竟，良好的居住条件并不是一项治疗，而是每个人的基本权利。
（六）自助与朋辈支持
Segal、Silverman和Temkin(1993)认为患者可以帮助一些面对相同问题的同路人去尝试掌控他们的生活环境，同时，同路人可以给与朋辈一些其他专业人士不能给与的帮助。因此，自助是一个互惠互利的关系，小组成员更可以从自助小组获得在传统治疗小组和团体咨询小组中得到的正面效果，其中包括归属感的建立、资源分享、发展社交机会、得到有建设性的反馈。另外，朋辈支持并不是以精神疾病模式或者诊断标准为出发点的方法，相反，它是一个以尊重和分担责任等为基础的系统。通过互相理解和共情等的经验分享，患者会感到被接纳和建立联系，另外更会发展出一种有别于传统医患关系的互信。有了这种互信，朋辈可以相互挑战、促进成长。其实，不少理论都可以解释朋辈支持能为患者带来的不少益处，比如说，Bandura的社会学习理论强调模仿理想行为，Festinger的社会比较理论认为人喜好跟自己有相似经历的人发展关系，Reissman和Skovholt的帮助者治疗原则相信帮助者可以通过帮助别人去获得自助，Sarason与团队的社会支持理论聚焦于人们依赖的不同支持类型（包括情感性、工具性、资料性、陪伴与肯定）。美国著名的自助项目“Wellness and Recovery Action Plan（WRAP）”（Copeland，1997）便是由一批精神疾病患者设计的针对性工具与策略，帮助患者应付在生活上的挑战。
其实，由精神病患者为朋辈提供服务的模式，在美国早就十分盛行，最先是应用在酒精和物质依赖咨询中使用。目前，常用的朋辈提供服务模式有3种（Solomon，2004），包括患者运营服务、朋辈合伙（患者与非患者）、患者就业。值得一提的是患者就业，他们通常会被聘任为朋辈咨询师、朋辈专家、患者个案经理等，由自己的经验加上专业知识帮助患者。而且，研究显示，他们提供的服务与其他非患者专业人员提供的服务，比如说个案管理，成效和效果一样，有时会更好。
（来源：搜狐 http://www.sohu.com/a/221528323_99931752 2018-02-07）
(责任编辑：民生编辑)
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