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打开精神医学的潘多拉盒子:导读《精神病大流行》         ★★★
打开精神医学的潘多拉盒子:导读《精神病大流行》
作者:彭榮邦 文章来源:关键评论 更新时间:2016-12-23 16:34
我们想让你知道的是:
虽然阅读这本书的过程,有如打开精神医学的潘多拉盒子,但对于台湾目前过度一面倒的精神医学信息,这本书的出版绝对可以产生重要的平衡效果。
文:彭荣邦(任教于慈济大学人类发展与心理学系,专长是现象学心理学,拉冈式精神分析,以及批判心理学史)
大概很少有一本书像这本一样,〈前言〉几乎就是一份清楚的「自我交代」。
本书作者罗伯特・惠特克(Robert Whitaker)是位杰出的医疗记者,他为《波士顿环球报》所写的系列医疗报导,曾经让他和共笔的同事一起获得1999年普立兹奖公共服务项目的提名殊荣。除此之外,他也是专门出版临床试验新知及媒合临床试验的全球性网络平台CenterWatch的合资老板。
在《精神病大流行:历史、统计数字,用药与患者》之前,他曾经写过《疯狂美国》一书(2002年初版,并于2010年再版),深入检视了美国治疗精神病患的历史。照理来说,他应该相当有资格谈论精神疾病的相关议题,不需要进行这么多的「自我交代」,担心读者会误解他写这本书的意图。
可就像惠特克在〈前言〉的一开始就明白指出的,精神医学及其治疗的历史在美国社会是个相当具有争议性的议题,或者说,是个很容易激化立场的「政治地雷区」。「自我交代」因此是他不得不穿上的防护衣。他必须告诉读者,他不是别有所图,也不是从一开始就质疑精神医学的主流说法;甚至,以他身为出版社老板的立场,或许不淌这趟浑水才是明智之举。笔者自己也观察到,过去几年来在台湾精神医疗议题的公共讨论的确也渐趋火爆。或许在这篇导读的一开始,我们可以先简单地考察一下,至少在欧美的部分,这个政治地雷区是如何成形的。
反精神医学运动的起落
1960年代,对于长期受娱乐文化洗礼的读者来说,最直接的联想可能是「嬉皮」、「大麻」、「反战」或「摇滚乐」。这些浮面的印象没有太大的差池,它们共同指向一种存在于当时欧美社会的「反文化」(counter culture)现象──对旧有体制不满、甚至起身抵抗。在精神医学界,1960年代也一样动荡不安,因为后来风起云涌的所谓「反精神医学」运动,也正是在当时那种「反叛」的时代氛围之下成形。
提到「反精神医学」运动,论者往往把它早期的发展和几位重量级的学者及著作勾连在一起,例如:傅柯(Michel Foucault)的《疯癫与文明》(Madness and Civilization)、连恩(R. D. Laing)的《分裂的自我》(The Divided Self)、高夫曼(Erving Goffman)的《精神病院》(Asylums),以及萨斯(Thomas Szasz)的《精神疾病的神话》(The Myth of Mental Illness)。不约而同地,这些学者都对「精神疾病」是否可以被当作如同「身体疾病」一般的疾病实体来认识和治疗,提出了来自不同思考方向的深刻质疑。
连恩认为,精神病患者的行为不一定非得被视为某种「疾病症状的表现」,它也可以被视为患者「存在经验的表达」。这意味着,精神病患者看似不合理的行为其实是可以理解的,只要我们懂得如何聆听,我们就可以理解精神病患者的主体经验,接近他们的世界。
傅柯在《精神疾病与心理学》(Maladie mentale et psychologie, 1962)时期的立场和连恩接近,也认为精神疾病和身体疾病有本质上的差异,不能以身体疾病的方式来认识,而必须从患者的存在经验来加以掌握。可是到了《疯癫与文明》,傅柯就远离了存在现象学的立场,而是把精神疾病视为当代社会在理性化过程中,对「疯狂」经验的排除与禁闭。因此,「精神疾病」并非如物体一般实际存在,而是由精神医学参与其中的、当代社会复杂权力知识关系所形构。
 
相对于傅柯宏观的历史论述,高夫曼的《精神病院》则是具体而微地从绵密的人际互动中,考察「精神疾病」是如何在精神病院这类全控机构内被模塑成形。高夫曼的考察发现,「精神疾病」的实体性是病患在自身社会网络中被以特定方式标签化(污名)的结果。萨斯则在《精神疾病的神话》中明白地指陈,精神疾病不是发现,而是一种「发明」,它的圈围和界定其实仰赖的是一套诊断标准,是被制造出来的「神话」,和身体疾病有着本质上的差异。
这几位重量级的学者,并不见得认同自己被归类在所谓的「反精神医学」的阵营(「反精神医学」是后来才由南非精神分析师戴维・古柏〔David Cooper〕给出的命名),傅柯及连恩即曾如此公开宣称。他们之中,有些人确实积极参与了精神医学体制的改造,例如高夫曼和萨斯,他们在废除非志愿性精神住院治疗联盟中扮演了重要角色。而萨斯的言论尤为辛辣,立场始终坚定,参与行动上也最积极,因此一直被视为美国「反精神医学」运动的旗手,虽然萨斯觉得自己不是「反精神医学」(anti-psychiatry),而是「反强制精神医学」(anti-coercive psychiatry)。
在重量级学者的思想支持及反文化的时代氛围支撑下,反精神医学运动形成了一股强大的舆论力量,对于促进欧美国家重视精神病患的人道照顾,例如精神病患照顾的去机构化(deinstitutionalization)及小区精神医疗体系的建立,有重要的贡献。然而,正因为反精神医学的重要支持火力来自于其他的反文化团体,例如同志团体、女性团体或黑人团体,这些同盟力量的消散自然也成了反精神医学运动的隐忧。
在反文化健将被学院吸收为明星教授、政治保守势力重新盘点集结、经济发展陷入停滞等因素下,反文化力量的形态由台面转入日常;反精神医学运动也失去了从旁襄助的力量,在1980年代初期急速退温。在英国,连恩及其同盟友爱兄弟协会在金斯利会所建立的实验性治疗小区难堪落幕,友爱兄弟协会也随之分崩离析,反精神医学运动几近瓦解;而在美国,反精神医学运动的发展则是随着萨斯与山达基教会的合作,一步一步踏进了政治地雷区。
是合理批判,还是恶意毁谤?
山达基教会(The Church of Scientology)是由罗恩・贺伯特(L. Ron Hubbard)于1950年代初期成立的新兴宗教组织。它的组织庞大、信徒众多,而且具有相当的政经实力,不过由于其行事上的争议,在美国和不少国家都被视为异端。不管是从历史恩怨(有些精神科医师认为贺伯特有严重精神疾病)或是从教义(山达基认为精神医学否定了人的灵性,提供错误的治疗)来看,山达基教会对当代精神医学的作为相当不认同,同时积极抵制。
问题是,如果考虑到批判主流精神医学的论述空间,萨斯和山达基教会的合作,的确出现了削减论述能量和挤压论述空间的后果。萨斯及其他反精神医学运动倡议者的形象被极端化了,他们的著述因此失去应有的力道;批判精神医学的论述空间也被激化了,进到这个场域发言的人很容易被贴标签,也很容易用标签对待发言立场不同的人。姑且不论山达基教会的功过是非,但明白摆在眼前的是,这个宗教组织对许多人来说并不是正信宗教,如果需要取得公众认同,与这个教会扯上关系绝非明智之举。
因此,萨斯和山达基教会的合作,对反精神医学运动来说,就出现了额外的政治变量。萨斯本人在2009年的访问中,提到他为什么和山达基教会一起成立了「公民人权委员会」(Citizens Commission on Human Rights)。他指出,不管是在当时还是现在,山达基教会是唯一一个有钱、有权、够活跃,而且愿意为精神病患的不当监禁付出的组织;虽然他并不相信其教义,但是他并不后悔自己和山达基教会合作。
重启反思精神医学的论述空间
惠特克在本书中就指出,山达基教会与反精神医学运动的合流,表面上是主流精神医学出现了强大的对手,但实际上却是适得其反。山达基教会似乎在无意中成了主流精神医学的「队友」,让他们得以轻松对付批判的力量;因为主流精神医学唯一要做的,就是把对手标签为「山达基同路人」,根本无须正视其提出的论据。
从这个脉络来看,惠特克的著作因此有了特别的意义:他想藉由《疯狂美国》和《精神病大流行》,重新打开反思精神医学的论述空间。惠特克在2010年为《疯狂美国》再版所重写的序言,和《精神病大流行》的序言类似,都有清楚「自我交代」的意味。这样的自我交代,表面上看来像是自我保护,但从论述策略来看,却是一种必要的「切割」,因为他想重起炉灶,再次开启反思当代精神医学的可能性。
在这个意义上,《疯狂美国》和《精神病大流行》是姊妹之作,都是惠特克针对以生物医学模式为主的当代精神医学所做的重要批判。如果仔细观察,我们会发现,惠特克首先是以「历史」为其论述的主要武器。他在《疯狂美国》2010年版的序言里提到,这本书的副标题「糟糕的科学、糟糕的医疗,以及对精神病患的持续不当对待」(Bad Science, Bad Medicine, and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill)正是一个清楚的宣言,他想藉由这本书重述精神医学的历史,而且说的是一个跟精神医学主流叙事完全不同的故事。
这个论述策略,对于已然被封闭的论述空间来说,有无比的重要性。任何一个体制的掌权者,都会对这个体制如何走到现在有一套官方说法,而这个官方版本的叙事往往是一种「成王败寇」的历史,凸显了某些历史事实(例如,为何是我当家作主),却也遮蔽了另一些(例如,某些关键事件的发生只是历史的偶然)。掌权者很在乎这个官方历史,也会不断地添加新事迹,小心地维护着这个历史,因为其权力的正当性就建立在这个历史叙事之上。
当代精神医学的官方历史所说的,几乎就是一个生物精神医学的进步史,而我们所有人,都因为生物医学的进步受益。这个以生物医学为主的历史叙事,对精神医学中的其他治疗范式(例如精神分析),或其他文化的治疗范式(例如台湾的牵亡仪式),或者以边缘化或古董化的方式处理,或者根本就省略不提。
官方历史本质上是一种维护体制的历史,如果我们接受了这样的历史视野,我们就很难跳出体制的意识形态框架,想象出其他的可能性,即使当前的体制已经陷入危机。幸运的是,真正的历史——事件因为各种可能性条件的因缘聚合而浮现或隐没——其实并不是这么「干净」地线性开展,而是充满着冲突、断裂和替代的动态过程。这意味着,只要有足够的历史材料,它总是蕴含着另一种叙说的可能性,一旦以不同的方式叙说,我们对现实的理解就会随之变化,而改变体制的可能性就蕴含于其中。
接续着《疯狂美国》对当代精神医学主流历史叙事的松动,惠特克在《精神病大流行》更使用了另一个或许让某些人恨得牙痒痒的论述策略:「以子之矛,攻子之盾」。当代精神医学强调实证研究的「让证据说话」,然而,不管在实证研究的方法或证据的解释上,却不时出现选择性强调或是有意无意的疏漏。因此,惠特克特别强调,他不仅愿意接受实证研究「让证据说话」的游戏规则,而且他用来左证论述的数据,几乎都出自精神医学的主流期刊。
只不过,他问的可能是当前研究范式不常提出或试图回避的问题(例如,服用某种精神药物的长期成效),他所累积的论述证据和观察,可能来自目前的精神医学忽略、甚至视而不见的研究或个人经验。
台湾:美国主流精神医学全球化的现场
1950年代之后的「精神药理革命」影响的不只是美国,而是一个全球性的现象。特别在1980年代之后,《精神疾病诊断与统计手册》和精神药物治疗模式,几乎是以肩并肩的方式,快速扩张到全球各地。虽然著名的精神科医师及医疗人类学家凯博文(Arthur Kleinman)早在1988年的著作《反思精神医学》(Rethinking Psychiatry)中就指出,我们必须正视为什么占了全世界80%人口的非西方社会,必须沿用一套深植于欧美文化的精神医疗模式,但是他与同事们的研究成果,并没有太大地撼动精神医学的生物医学模式。
让我们暂且搁置对精神疾病生物性的争议,任何一种所谓的「精神疾病」,它都有疾病诊断道不尽、甚至忽略的主体经验,而且是由精神医学参与其中的复杂权力知识关系,和病人日常生活的绵密人际互动所形构。换句话说,「精神疾病」的实体性,其实是一种镶嵌于特定时空、社会文化的整体部署,牵一发而全身动,我们在惠特克的历史叙事中可以清楚地看到这一点。笔者认为,这也是凯博文多年来提倡精神医学的「生物心理社会模式」(biopsychosocial)的深刻意涵。
如果真是如此,那么美国主流精神医学的全球化,就成了一件相当可疑的事情,因为它的整体部署,很难拆解输出而不改变本质。「精神疾病诊断」及「药物治疗」是最容易跨国输出的部分,但是构成「精神疾病」整体部署的其他向度,例如社会福利、特殊教育,以及其他接应精神病患的体制和人际网络,恐怕就很难跨越国界,或至少在速度上远远落后。更需要注意的是,这个只有「部分输出」的精神医学,很可能改变或遮蔽了某些正在酝酿中的历史过程。
注意力不足/过动症(ADHD)的诊断及药物治疗在台湾所引起的激辩,我们或许可以试着这么理解。即使精神科医师怀着最大的善意给予治疗,但因为这个「精神疾病」的整体部署只有部分输出,原本对病人较为全面性的接应,到头来只剩下药物治疗。结果是,精神科医师越努力,整体偏斜越严重,可能引发的争议就越多。不仅如此,部分学童在课堂上的「注意力不集中」或「坐不住」,可能和台湾社会正在经历的快速变动有关。ADHD的质疑往往是由学校老师发动,而这其中有多少复杂问题是被单纯地「医疗化」,笔者心中一直存有疑问。
►谁得了「不专心」的病?注意力缺失症(ADD/ADHD)的社会学观察
虽然阅读这本书的过程,有如打开精神医学的潘多拉盒子,但对于台湾目前过度一面倒的精神医学信息,这本书的出版绝对可以产生重要的平衡效果。
(来源:关键评论https://www.thenewslens.com/article/54885  2016/11/26)

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