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从「摇摇哥」强制送医的争议,看强制住院的历史         ★★★
从「摇摇哥」强制送医的争议,看强制住院的历史
作者: 楊庸一 文章来源:新公民议会 更新时间:2016-05-11 14:26
我不赞成松绑强制住院的条件,也反对扩大其适用范围。我只希望对病人或疑似病人的送医条件、过程,能够有更合现实和不违反医疗原则的规范。
近日,「摇摇哥」强制送医的争议 ,又浮现新闻版面。这个社会,似乎总是在争议中渡过。对问题的澄清,似不太在意。对解决或改善问题的具体办法,也兴趣缺缺。仅在空洞、繁复的法律文字中针峰相对,各说各话、互不相让。
我想把台湾精神病人送医的历史,依个人经历过的实际状况加以叙述,让大家有一个简单的了解。也许,对目前的争议和未来的精神医疗走向,提供另一个可以思考的空间。
在八0年代中期以前, 对精神病病人的送医,主要有二个方式:1. 任由家属自行负责;2.政府强制安置。政府的强制安置,以台北市为主。我想,当初应是出自政治、社会考虑。因为,台北市不容许出现「路倒」,以免妨害观瞻、治安。
「路倒」,是指倒卧路旁或衣衫褴褛在街头游荡的人。只要警察看到,就会填具路倒三联单 ,然后,强制安置。安置,有二个地方:1.社会局特约医院;2.游民收容所。依警察的初步判断,若怀疑有身体问题,送特约综合医院(以公立为主);若怀疑有精神问题,送特约精神科医院(以私立为主);若无怀疑身体及精神问题,送游民收容所(公立,由社会局负责)。路倒安置之费用,在未找到可付钱的家属前,一律由社会局负担。五、六十岁以上曾住过台北的人,大概都知道当时的台北,很少看到「路倒」的人,也很少看到「游民」。
对特约医院新收治的「路倒」疑似精神病人,在一个星期内,必须由负责的公立精神科疗养院医师诊断确认后,才能继续住院,社会局才会继续付钱。我在1983-1987年曽任市立疗养院保健科主任兼负责台北市小区心理卫生工作。我的主要任务之一是,每星期对台北县、市近29家特约医院通报的新病人,到院去做诊断确认。在我的印象中,似乎未看到非病人被「强制」收治的情形。换句话说,在一般情况下,警察对精神病病人的初步判断,错误率似乎远比预想的状况为低。让人比较奇怪的是,由外县市来的「路倒」,似乎明显偏高。我知道,台北市外的县、市,财政相当困难,家属也因贫困无力负担医疗费用,而将病人「丢」在路上。因此,我和社工总是不太积极追问他家住那里,而照原始申报的「无名氏」,尽可能拖到他们改善到某一个程度才停止。
对精神病人突发精神病行为而造成的问题,在戒严时期,处理相当简单。尤其,在蒋介石总统时期,任何波及到领导阶层的所谓「安全」问题时,病人的消息和境遇,通常皆音讯全无。我首次碰到的个案是一位女病人。她在1974年蒋介石逝世后不久,突然强闯总统府,要坐总统的位子。消息并未见报,在一段时间后,医院才接到警总要求收容病人的公文。这位病人才幸运的住进医院。在治疗稳定后,要让病人出院,但,警总却要医院保证病人不再犯才能获准。经过近半年的反复说明、沟通,病人才获准出院改门诊治疗。
另一个例子,则是1976年双十节的谢东闵副总统爆炸案。案发后,警总等单位立即展开全面的搜查。有一天,外来安全单位会同人二直闯病房,要求比对所有病人笔迹时,被病房护理人员阻在门外而爆发争执。主治医师胡维恒就带我们几位住院医师,在病房门口与他们争论。最后,他们才悻悻而去。
这二件事件,都是发生在叶英堃教授创立和担任台北市立疗养院院长期间。在戒严时期,对叶院长能够挡住压力而维护病人权益的勇气和坚持,我们都满懹尊敬。也可看到当时精神科医师应有的职业道德和尊严。
真正改变的开始,是在李登辉总统时代。干扰总统府危安的精神病人,已改由警察要求家属带病人就医。精神卫生法,在1990年正式公布实施。虽然,经济的富裕加上人权、法治观念的改善是立法成功的因素,不过,1984年萤桥国小悲剧造成的强大民意压力,应是促成及早通过的重要推力。精神病人的就医问题,才逐渐受到正视。虽然仍发生1998年的北一女泼酼酸事件,不过,精神病人的受/就医权益,已受到某种程度的保护。
「摇摇哥」的争议,我看到的是对精神卫生「法」的二个极端冲突想法,却忘掉了「法」的目的和精神。公权力和支持的一方,希望扩大适用范围;非公权力和反对的一方,则希望限缩适用范围。也许,大家都需要冷静、理性的思考,以获取合理的共识。就此个案,我想提出个人的看法,供大家参考。
依现行的精神卫生法,强制就医需符合二个条件:1.严重病人;2.需有自伤、伤人或之虞者。以「摇摇哥」个案来讲,北市社会局希望未达自伤、伤人的标准,即可强制送医;政大师、生,有多达千人则「作证」摇摇哥没有危险性,也从来不曾伤害自己或他人,支持他可以拒绝强制送医。摇摇哥是否真有「病」?,或者,他需要不需要接受「治疗」?反而未被严肃讨论。
扩大适用范围,是行政机关希望便宜行事,甚至带有极权心态,可能造成侵犯人权之虑的倒退行为。松绑条件,是否会因为被误用,而造成无关人等的人权被侵权伤害及压缩真正需要治疗病人的预算、经费,亦是必须严肃考虑的问题。反对者见诸媒体的理由,则亦有待商榷。若,摇摇哥真的有病,他需要的是适当、合理的医疗,而不是他「需」、「不需要」治疗。对不幸生病而难以正常、适当保护自己权益,或因病而非自愿伤害他人的病人,舍弃其应有的治疗权而任其自生自灭,真的能算是保障「人权」吗?作证不会自伤、伤人,真的能保证吗?一旦出事,病人不是又被不公平的对待和污蔑、仇视?
对精神病或疑似精神病病人精神病行为的处理,其实,远比其他精神疾病、物质滥用/成瘾或人格障碍等单纯,成效亦相对较好且较能预期。对愿意接受治疗的病人或疑似病人,由自己或由家属陪同就医,不应受到任何干扰或限制。对无病识感,拒绝就医的病人或疑似病人,若出现异常行为且影响到他人时,某种强制性的保护(限制),促其就医,可能具有其需要/必要性。例如,家属或善意的第三者,发现有人(病人或疑似病人),在家里或公共场所出现较持续性的、令人担忧的、难以控制的精神异常行为时,可以通知警察帮忙处理。若警察发现个案为疑似病人,且有自伤、伤入的行为或有此疑虑时,可以采强制送医途径,由医院依法进行评估及决定是否强制住院的流程。若无上述忧虑,警察则通知家属带回。必要时,恊助家属带当事人就医。
这是在八0年代中期后,我在参与卫生署精神医疗䆺议小组时,成员在多番讨论后的规范建议。较引起争议的是,家属或善意第三者的通报,因未有精神科专科医师的诊断,可不可能发生误报?应不应送医?如何送医?在考虑病人就医权利和公共利益间的平衡后,提出设有紧急强制就医的机制,让医院可以有短暂、必要的医疗鉴定、评估(必要时,可开始治疗)的观察期,过滤和降低错误。至多在七天内,必须由二位专科医师做出判断,来决定被鉴定者需进入强制住院的流程继续治疗或让其出院。这是以医疗为目的、主体,当时所获得的共识。也成为1990年精神卫生法的基本蓝本。
真正造成改变的是马政府时代。在高调提倡所谓保障人权的口号下,卫生署对精神卫生法做了修正。严重或疑似严重病人,必需有专科医师的诊断,且需有发生(或可能发生)自伤或伤人的状况,才能强制送医。换句话,家属或善意第三者的通报,若无法具有前述条件,皆被排除。诊断及强制观察、鉴定的暂时性安置措施,也被缩短且需经过层层关卡的院外通报和审核。紧急安置二天内必须由二位专科医师鉴定是否要强制住院,若逾五日未能得到结果,即必须让当事人出院。强制住院的申报,还必须经过法官审理、判决。时间的缩短和繁复相关法律程序、申报表表格的大量增加,会不会造成强制住院个案错误率虽减少,却排除或限缩了更多病人可能该有的就医权利(新制后,强制住院明显减少)?我不敢断言,不过,过多的非医疗因素,明显的干扰了医疗的正常运作,却是事实。
精神病人的强制就医,本来就不应该是医疗问题。因为,以医师的立场,任何病人都应该受到应有的医疗。精神病,和高血压、糖尿病等疾病一样,是一种病。同样应该/必需接受长期规则治疗。预后,也不比上述等疾病差。问题只在于,有、无强制就医的措施而已。缺乏病识感、不依医嘱服药,哪种疾病病人没有出现这些状况?唯一的差别,只在于精神病行为(症状),影响自己和他人的层面,可能较广、较复杂及较严重而已。在长期负向的偏见社会环境下,精神病人的治疗,并没有得到类似其他疾病应有的就医权利。强制就医,必需以医疗为主轴,在病人就医权利和公共利益间取得合理的平衡。社会也必须在获益-代价(benefit-cost)的衡量中,寻求和取得该如何实行的共识。
我不赞成松绑强制住院的条件,也反对扩大其适用范围。我只希望对病人或疑似病人的送医条件、过程,能够有更合现实和不违反医疗原则的规范。虽然家属或善意的第三者,对精神病的诊断可能不太清楚,对可能造成的潜在风险评估,亦不像立法者那么「专业」。不过,对异常精神病行为的认定,除非是恶意或别有用心,其错误率其实并不高。因此,让家属和所有善意的第三者,适度的参与个案送医的过程(如,善意的通报,让疑似的个案得以送医接受该有的评估、治疗),对病人和社会,应皆有正面的功能,值得大家思考。
生「病」,并不是犯「法」。「强制」就医,虽然在短期内限缩了病人的某些权利,却保障了他/她应有的就医权利,也降低对自己和他人的可能伤害。
(来源:新公民议会http://newcongress.tw/?p=6892 2016/4/3)

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